Imipramina

Acción Terapéutica:
Antidepresivo tricíclico. Inhibidor de la recaptación de noradrenalina y serotonina.

Indicaciones:   
La imipramina es indicada en todas las formas de depresión, incluidas las formas endógenas, orgánicas y psicógenas, y la depresión asociada con trastornos de la personalidad o alcoholismo crónico. Ataque de pánico; Cuadros con dolor crónico; Terror nocturno (miedo por la noche); Enuresis nocturna (sólo en pacientes de 5 años de edad o mayores, y sólo si se han excluido causas orgánicas).

Contraindicaciones: 
Hipersensibilidad a la imipramina y a cualesquiera de los excipientes, o sensibilidad cruzada a los antidepresivos tricíclicos del grupo de las dibenzoacepinas. imipramina no debe administrarse en combinación con un inhibidor de la MAO o en el lapso de 14 días antes o después del tratamiento con éste (ver "Interacciones"). Asimismo se halla contraindicado el tratamiento concomitante con inhibidores selectivos y reversibles de la MAO-A, tales como la moclobemida.
Infarto de miocardio reciente.

Posología y formas de administración: 
Adultos, oral:
- Depresión y síndrome depresivo en pacientes ambulatorios: inicialmente, 25 mg/8-24 h, pudiendo incrementarse a lo largo de una semana, en función de la respuesta clínica, hasta un máximo de 150-200 mg/día; posteriormente, se irá reduciendo hasta la dosis usual de mantenimiento que es de 50-100 mg/día.
- Depresión en pacientes hospitalizados: inicialmente, 25 mg/8 h, incrementándose la dosis diariamente en 25 mg, hasta alcanzar 200 mg/día (excepcionalmente, 100 mg/8 h) y se mantendrá hasta mejoría de la depresión. La dosis usual de mantenimiento es de 100 mg/día.
- Trastorno de Pánico: inicialmente, 10 mg/24 h en posible combinación con benzodiazepina, pudiendo aumentar según tolerancia hasta 75-150 mg/día (excepcionalmente, 200 mg/día), al tiempo que se suprime gradualmente la benzodiazepina. Se recomienda mantener el tratamiento durante 6 meses y reducir lentamente la dosis de mantenimiento durante este periodo.
- Síndrome doloroso crónico: 25-300 mg/día. Generalmente 25-75 mg diarios es suficiente.
Ancianos, oral: inicialmente, 10 mg/día, aumentando la dosis en 10 días hasta 30-50 mg/día que se mantendrá hasta el final del tratamiento.
Niños, oral:
Inicialmente, 10 mg/día, aumentando la dosis en 10 días hasta 20 mg/día (de 5-8 años), 20-50 mg/día (de 9-14 años) ó 50-80 mg/día (>14 años).
- Enuresis nocturna (> 5 años): La dosis diaria inicial es 20-30 mg (de 5-8 años); 25-50 mg (9-12 años); ó 25-75 mg (> 12 años). Aplicar la dosis máxima sólo en aquellos casos en los que no haya respuesta en la 1ª semana. Normalmente se administrará una sola toma después de cenar, excepto en niños que miccionan pronto en la cama que deberán ingerir una parte de la dosis a media tarde. Continuar el tratamiento durante 1-3 meses una vez alcanzada la respuesta deseada, reduciendo gradualmente la dosis hasta alcanzar la de mantenimiento.

Advertencias:
Se sabe que los antidepresivos tricíclicos provocan un descenso del umbral convulsivo, por lo que laimipramina debería ser utilizada con extrema precaución en pacientes con epilepsia y otros factores predisponentes, como por ejemplo daño encefálico de diversa etiología, uso concomitante de neurolépticos, abstinencia de alcohol o retiro de drogas con propiedades anticonvulsivantes (por ejemplo, benzodiazepinas). La ocurrencia de crisis parece ser dependiente de la dosis. La dosis diaria total recomendada de imipramina, por ende, no debe ser sobrepasada. Particular precaución se indica en pacientes con trastornos cardiovasculares, en especial aquellos con insuficiencia cardiovascular, trastornos de conducción (por ejemplo, bloqueo aurículo-ventricular de grados I a III) o arritmias. En estos pacientes se encuentran indicados el monitoreo de la función cardíaca y el ECG, así como en los pacientes de edad avanzada. Debido a sus propiedades anticolinérgicas, imipramina debe ser empleado con precaución en pacientes con historia de presión intraocular aumentada, glaucoma de ángulo estrecho o retención urinaria (por ejemplo, enfermedades de la próstata). Se tendrá precaución cuando se administren antidepresivos tricíclicos a pacientes con patología hepática o renal severa y tumores de la médula suprarrenal (por ejemplo, feocromocitoma, neuroblastoma), en quienes pueden provocar crisis hipertensivas. Muchos pacientes con trastorno de pánico experimentan una ansiedad más marcada al comienzo del tratamiento con antidepresivos tricíclicos. Este paradójico incremento inicial de la ansiedad es más pronunciado durante los primeros días de tratamiento y por lo general cede en el término de 2 semanas. Ocasionalmente se ha observado la activación de una psicosis en pacientes esquizofrénicos que reciben antidepresivos tricíclicos. Asimismo, se han informado episodios hipomaníacos o maníacos durante una fase depresiva en pacientes con trastornos afectivos bipolares que recibían tratamiento con un antidepresivo tricíclico. En tales casos puede ser necesario reducir la dosis de imipramina o retirarlo y administrar un agente antipsicótico. Una vez que estos episodios han cedido, puede reinstalarse - de ser necesario - un tratamiento con bajas dosis de imipramina.

Precauciones:
El riesgo de suicidio es inherente a la depresión severa y puede persistir hasta que se instale una remisión significativa. Al comienzo del tratamiento puede estar indicada la combinación con benzodiazepinas o neurolépticos (ver "Advertencias" e "Interacciones"). Antes de dar inicio al tratamiento con imipramina, es aconsejable controlar la presión arterial, dado que los pacientes con hipotensión postural o una circulación lábil pueden experimentar un descenso en la presión arterial. Se tendrá precaución en pacientes con hipertiroidismo o pacientes que reciben preparados tiroideos, debido a la posibilidad de efectos cardíacos indeseados. En los pacientes con patología hepática se recomienda el monitoreo periódico de los niveles enzimáticos hepáticos. Si bien sólo en casos aislados se han informado variaciones en el recuento leucocitario con imipramina, están indicados los recuentos hemáticos periódicos y el control de síntomas tales como la fiebre y el dolor de garganta, en particular durante los primeros  meses de tratamiento y durante el tratamiento prolongado. Al igual que los antidepresivos tricíclicos relacionados, imipramina sólo será administrado juntamente con un tratamiento electroconvulsivo bajo cuidadosa supervisión. En pacientes predispuestos y de edad avanzada, los antidepresivos tricíclicos pueden provocar psicosis farmacológicas (delirantes), en particular por la noche. Ellas desaparecen en el lapso de unos pocos días luego de haber sido retirada la droga. Se indica precaución en los pacientes con constipación crónica. Los antidepresivos tricíclicos pueden causar íleo paralítico, en particular en los pacientes de edad avanzada y en los pacientes postrados. Antes de administrar al paciente anestesias general o local (por ej., cirugía), el anestesista debe tener conocimiento de que el paciente ha estado recibiendo Imipramina ya que los antidepresivos tricíclicos pueden potenciar los efectos de sustancias depresoras centrales, como por ej. barbitúricos, benzodiazepinas, o anestésicos generales (ver "Interacciones"). Se ha informado un aumento de las caries dentales durante el tratamiento a largo plazo con antidepresivos tricíclicos. Por ende, son aconsejables los controles dentarios regulares durante el tratamiento prolongado. La producción reducida de lágrimas y la acumulación de secreciones mucoides, debidas al epitelio corneano en pacientes con lentes de contacto. Debe evitarse el retiro abrupto de la medicación, debido a posibles reacciones adversas (ver "Efectos colaterales y secundarios").

Embarazo y lactancia:
Puesto que ha habido informes aislados acerca de la posible conexión entre el empleo de antidepresivos tricíclicos y efectos adversos (trastornos del desarrollo) en el feto, debe evitarse el tratamiento con imipramina durante el embarazo, a menos que los beneficios esperados justifiquen el potencial riesgo para el feto. Los recién nacidos cuyas madres habían recibido antidepresivos tricíclicos hasta el parto mostraron síntomas de abstinencia de la droga, tales como disnea, letargia, cólicos, irritabilidad, hipotensión o hipertensión, y temblor o espasmos durante las primeras horas o los primeros días. Con el fin de evitar estos síntomas, de ser posible imipramina debe ser retirado en forma gradual, por lo menos 7 semanas antes de la fecha probable de parto. Puesto que la imipramina y su metabolito desmetilimipramina pasan a la leche materna en pequeñas cantidades, imipramina debe ser retirado gradualmente, o bien se debe aconsejar a la madre que interrumpa la alimentación mediante el pecho.

Efectos colaterales y secundarios:
Los efectos indeseados son usualmente leves y transitorios, desapareciendo bajo tratamiento continuado o con una reducción de la dosis. No siempre se correlacionan con los niveles plasmáticos de la droga o con la dosis. A menudo es difícil distinguir ciertos efectos indeseables de síntomas de depresión tales como fatiga, trastornos del sueño, agitación, ansiedad, constipación y sequedad de boca. Si tienen lugar reacciones neurológicas o psíquicas severas, imipramina debe ser retirado. Los pacientes de edad avanzada son particularmente susceptibles a los efectos anticolinérgicos, neurológicos, psíquicos y cardiovasculares. Su capacidad para metabolizar y eliminar drogas puede hallarse reducida, llevando ello al riesgo de concentraciones plasmáticas elevadas con dosis terapéuticas.
- Efectos psíquicos: Ocasionales: Somnolencia, fatiga, inquietud, confusión, delirio, desorientación, alucinaciones (en particular en los pacientes de edad avanzada y en los pacientes con enfermedad de Parkinson), aumento de la ansiedad, agitación, trastornos del sueño, oscilación de depresión a hipomanía o manía. Raros: Activación de síntomas psicóticos. Casos aislados: Agresividad.
- Efectos neurológicos: Frecuentes: Temblor. Ocasionales: Mareos, cefalea, parestesias. Raros: Crisis epilépticas. Casos aislados: Cambios en el EEG, mioclonías, debilidad, síntomas extrapiramidales, ataxia, trastornos del lenguaje, fiebre por drogas.
- Efectos anticolinérgicos: Frecuentes: Sequedad de boca, sudoración, constipación, trastornos en la acomodación visual, visión borrosa, sofocos. Ocasionales: Alteraciones de la micción. Casos aislados: Midriasis, glaucoma, íleo paralítico.
- Sistema cardiovascular: Frecuentes: Taquicardia sinusal, hipotensión postural, cambios en el ECG clínicamente irrelevantes (por ejemplo, cambios en ST y T) en pacientes con función cardíaca normal. Ocasionales: Arritmias, trastornos de conducción (por ejemplo, ensanchamiento del complejo QRS, cambios en el segmento PQ, bloqueo de rama), palpitaciones. Casos aislados: Incremento de la presión sanguínea, descompensación cardíaca, reacciones vasoespásticas periféricas.
- Tracto gastrointestinal: Ocasionales: Náuseas, vómitos, anorexia. Casos aislados: Estomatitis, lesiones de lengua, trastornos abdominales.
- Hígado: Ocasionales: Transaminasas elevadas. Casos aislados: Hepatitis con ictericia o sin ella.
- Piel: Ocasionales: Reacciones alérgicas cutáneas (exantema, urticaria). Casos aislados: Edema (local o generalizado), fotosensibilidad, prurito, petequias, pérdida de pelo.
- Sistemas endocrino y metabolismo: Frecuentes: Aumento de peso. Ocasionales: Alteraciones de la libido y la potencia. Casos aislados: Galactorrea, agrandamiento mamario, síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética (SIADH), aumento o reducción de la glucemia, pérdida de peso.
- Hipersensibilidad: Casos aislados: Alveolitis alérgica (neumonitis) con o sin eosinofilia, reacciones sistémicas anafilácticas/anafilactoides, incluyendo hipotensión.
- Sangre: Casos aislados: Leucopenia, agranulocitosis, trombocitopenia, eosinofilia, púrpura.
- Organos de los sentidos: Casos aislados: Acúfenos.
- Otros: Los síntomas siguientes tienen lugar ocasionalmente después de una interrupción o una reducción abrupta de la dosis: Náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea, insomnio, cefalea, nerviosismo y ansiedad.

Efectos sobre la capacidad de conducir vehículos y utilizar maquinarias:
Los pacientes que reciben imipramina deben ser advertidos de que pueden producirse visión borrosa, somnolencia y otros síntomas del SNC (ver "Efectos colaterales"), en cuyo caso no deben manejar vehículos, operar maquinaria o desarrollar cualquier actividad que requiera una actitud alerta. Los pacientes deben ser igualmente advertidos de que el alcohol u otras drogas pueden potenciar estos efectos (ver "Interacciones").

Interacciones:
Inhibidores de la MAO: no debe administrarse imipramina durante por lo menos 2 semanas después de la interrupción de un tratamiento con inhibidores de la MAO (existe riesgo de síntomas severos, tales como crisis hipertensivas, hiperpirexia, mioclono, agitación, crisis convulsivas, delirio y coma). Lo mismo es aplicable cuando se administra un inhibidor de la MAO después de un tratamiento previo con imipramina. En ambos casos, tanto imipramina como el inhibidor de la MAO deben ser administrados al inicio en pequeñas dosis gradualmente crecientes, monitoreándose sus efectos. Existen evidencias que sugieren que los antidepresivos tricíclicos pueden administrarse ya después de 24 horas después de la administración de un inhibidor reversible de la MAO-A tal como moclobemida;en cambio, debe observarse el período de "lavaje" de 2 semanas si se administra el inhibidor de la MAO-A después de que se ha empleado un antidepresivo tricíclico.
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS): la comedicación puede conducir a efectos aditivos sobre el sistema serotoninérgico. La fluoxetina y la fluvoxamina pueden incrementar asimismo las concentraciones plasmáticas de imipramina, con los correspondientes efectos adversos.
Depresores del SNC: los antidepresivos tricíclicos pueden potenciar los efectos del alcohol y de otras sustancias depresoras centrales (por ejemplo, barbitúricos, benzodiazepinas, sustancias opioides o anestésicos generales).
Neurolépticos: la comedicación puede dar por resultado niveles plasmáticos aumentados de antidepresivos tricíclicos, un umbral convulsivo disminuido y crisis convulsivas. La combinación con tioridazina puede producir arritmias cardíacas severas.
Bloqueantes de las neuronas adrenérgicas: imipramina puede disminuir o abolir los efecto antihipertensivos de la guanetidina, la betanidina, la reserpina, la clonidina y la alfa-metildopa. Los pacientes que requieren comedicación por su hipertensión, por consiguiente, deben recibir antihipertensivos de un tipo diferente (por ejemplo, diuréticos, vasodilatadores o beta-bloqueantes).
Anticoagulantes: los antidepresivos tricíclicos pueden potenciar el efecto anticoagulante de las drogas cumarínicas al inhibir la metabolización hepática de estos anticoagulantes. En consecuencia, se aconseja el cuidadoso control de la protrombina plasmática.
Agentes anticolinérgicos: los antidepresivos tricíclicos pueden potenciar los efectos de estas drogas (por ejemplo, fenotiazinal, agentes antiparkinsonianos, antihistamínicos, atropina, biperideno) en ojos, sistema nervioso central, intestino, vejiga y sistema cardiovascular.
Drogas simpaticomiméticas: imipramina puede potenciar los efectos cardiovasculares de la adrenalina, noradrenalina, isoprenalina, efedrina, fenilefrina, (por ejemplo, anestésicos locales), pseudoefedrina, salbutamol, terbutalina, dopamina, levotiroxina y preparados tiroideos.
Quinidina: los antidepresivos tricíclicos no deben ser empleados en combinación con agentes antiarrítmicos del tipo de la quinidina.
Inductores de las enzimas hepáticas: las drogas que activan el sistema enzimático de la monooxigenasa (por ejemplo, barbitúricos, carbamacepina, fenitoína, nicotina y anticonceptivos orales) pueden acelerar el metabolismo y reducir las concentraciones plasmáticas de la imipramina, conduciendo a una menor eficacia. Los niveles plasmáticos de la fenitoina y la carbamacepina pueden aumentar, con los correspondientes efectos adversos. Puede ser necesario ajustar la dosificación de estas drogas.
Cimetidina, metilfenidato: estas drogas pueden incrementar las concentraciones plasmáticas de los antidepresivos tricíclicos, cuya dosificación, por consiguiente, debe ser reducida.
Estrógenos: existe evidencia de que los estrógenos pueden reducir en ocasiones los efector de imipramina, causando al mismo tiempo, paradojalmente, toxicidad por imipramina.

Sobredosis:
Los signos y síntomas por sobredosis de imipramina son similares a los informados para otros antidepresivos tricíclicos. Las anomalías cardíacas y los trastornos neurológicos son las complicaciones principales. En los niños, la ingestión accidental de cualquier cantidad debe considerarse como severa y potencialmente fatal.
Los síntomas aparecen por lo general en el término de 4 horas después de la ingestión y alcanzan su máxima severidad después de 24 horas. Debido a la absorción retardada (mayor efecto anticolinérgico debido a la sobredosis), la prolongada vida media y la circulación enterohepática de la droga, el paciente puede encontrarse bajo riesgo por hasta 4-6 días. Pueden observarse los siguientes signos y síntomas:
Sistema nervioso central: somnolencia, estupor, coma, ataxia, inquietud, agitación, hiperreflexia, rigidez muscular y movimientos coreoatetoides, convulsiones.
Sistema cardiovascular: hipotensión, taquicardia, arritmias, trastornos de la conducción, shock, insuficiencia cardíaca; en casos muy raros, paro cardíaco. Otros: pueden tener lugar también depresión respiratoria, cianosis, vómitos, fiebre, midriasis, sudoración, y oliguria y anuria.
Tratamiento: no hay un antídoto específico, siendo el tratamiento esencialmente sintomático y de sostén. CUalquier persona en quien se sospeche que haya recibido una sobredosis de imipramina, en particular si se trata de un niño, debe ser hospitalizada y mantenida bajo estricta supervisión durante por lo menos 72 horas.
Se llevará a cabo un lavado gástrico o se inducirá el vómito tan pronto como sea posible si el paciente se halla consciente. Si el paciente presenta alteración de la conciencia, se asegurará la vía aérea por medio de un tubo endotraqueal con manguito antes de dar comienzo al lavado, sin inducir el vómito. Estas medidas se recomiendan por hasta 12 horas.

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