Itraconazol

El itraconazol es un antifúngico triazólico sintético, químicamente emparentado con el ketoconazol pero con menos efectos adversos. El itraconazol es activo frente a los mismos hongos que el ketoconazol y fluconazol, pero es más activo que estos frente a los Aspergillus. En general, se utiliza por vía oral, pero también existe una formulación parenteral que se utiliza en el tratamiento de las dermatitis, onicomicosis y aspergilosis que no responden a la amfotericina B

Mecanismo de acción: como otros imidazoles antifúngicos, el itraconazol ejerce su efecto alterando la membrana celular del hongo. El itraconazol inhibe la síntesis del ergosterol interaccionando con la 14-a-desmetilasa, una enzima del citocromo P450 que es necesaria para la conversión del lanosterol a ergosterol. Al ser este un componente esencial de la membrana del microorganismo, su déficit produce un aumento de la permeabilidad de esta con la subsiguiente pérdida del contenido celular. El mecanismo de acción del itraconazol es, por tanto, diferente del de la amfotericina B que se fija al ergosterol una vez que ha sido sintetizado.

Adicionalmente, se han propuesto para los antifúngicos imidazólicos o triazólicos efectos sobre la respiración endógena, interacciones con los fosfolípidos de la membrana celular y la inhibición de la formación de micelas.

Los siguientes microorganismos son considerados susceptibles al itraconazol in vitro: Aspergillus flavus; Aspergillus fumigatus; Blastomyces dermatitidis; Candida albicans; Candida krusei; Candida sp.; Coccidioides immitis; Cryptococcus neoformans; Histoplasma capsulatum; Histoplasma duboisii; Paracoccidioides brasiliensis; Sporothrix schenckii; Trichophyton rubrum; Trichophyton mentagrophytes; Trichophyton sp.

Farmacocinética: el itraconazol se administra por vía oral e intravenosa. Debido a su poca solubilidad en medios acuosos el itraconazol parenteral se prepara formando un complejo con ciclodextrinas, unos oligosacáridos cíclicos que son polares en su superficie exterior y lipófilos en su interior.

Después de su administración oral de las cápsulas, la biodisponibilidad del itraconazol es de un 40-55% si se administra con el estómago vacío aumentando hasta el 90-100% cuando se ingiere con alimentos o con un refresco de cola. Por el contrario, cuando el itraconazol se administra en solución oral en ayunas, la biodisponibilidad es del 72%, reduciéndose hasta el 55% cuando se ingiere con alimentos. Por este motivo, las dosis de itraconazol en cápsulas o en solución oral no son intercambiables: la solución oral se debe administrar en ayunas mientras se recomienda que las cápsulas sean ingeridas con los alimentos. Esto se debe a que el itraconazol requiere para su absorción un medio ácido, de manera que el fármaco es susceptible de interacciones por parte de medicaciones que modifican el pH del tracto digestivo.

Por su parte, las ciclodextrinas empleadas en la solución oral sólo se absorben en < 1%

Después de su absorción, el itraconazol se distribuye ampliamente pero sólo en los tejidos lipófilos. Los medios acuosos del organismo muestran unas concentraciones del fármaco prácticamente inapreciables. El itraconazol se excreta en la leche materna. El itraconazol se acumula en el estrato córnea aumentando sus concentraciones cuando se administran dosis repetidas. Se pueden detectar dosis terapéuticas de itraconazol en las uñas hasta 6-8 meses después de un tratamiento terapéutico.

El itraconazol se metaboliza extensamente en el hígado habiéndose detectado hasta 30 metabolitos. El principal producto de metabolización el hidroxiitraconazol muestra también actividad fungicida. El metabolismo del itraconazol es saturable, lo que indica que con los tratamientos repetidos puede producirse la acumulación del fármaco nativo. Después de una dosis única, la semi-vida de eliminación es de unas 21 horas, aumentando hasta las 64 horas después de un tratamiento de 15 días. Las concentraciones de equilibrio después de un tratamiento repetido se alcanzan en 15 días cuando el fármaco se administra por vía oral y en 3-4 días cuando se administra parenteralmente.

Entre el 3 y el 18% de las dosis se eliminan en las heces sin alterar, siendo mínima la eliminación del fármaco nativo en la orina. Por contra, hasta el 40% de una dosis se excreta en la orina en forma de metabolitos inactivos. Las concentraciones plasmáticas de itraconazol no son afectadas en la insuficiencia renal ligera o moderada, si bien los pacientes con insuficiencia renal grave (CrCl < 19 ml/min) muestran una reducción del aclaramiento renal de la ciclodextrina empleada en la formulación intravenosa. Por este motivo, no se recomienda la administración de la formulación intravenosa en los pacientes con insuficiencia renal grave

Se desconoce como es afectada la farmacocinética del itraconazol en la insuficiencia hepática

INDICACIONES Y POSOLOGIA

Tratamiento de la aspergilosis en pacientes intolerantes o refractarios a la amfotericina B:

Administración intravenosa:

• Adultos: 200 mg dos veces al día durante 2 días seguidos de 200 mg una vez al día. Se desconoce la seguridad y eficacia del itraconazol administrado parenteralmente durante más de 14 días.

Administración oral:

• Adultos: 200 a 400 mg una vez al día. En el caso de infecciones potencialmente fatales, el fabricante recomienda unas dosis iniciales de 200 mg tres veces al día durante los primeros 3 días. El tratamiento se debe prolongar durante un mínimo de 3 meses o hasta las pruebas de laboratorio demuestren que la infección ha sido erradicada. Un tratamiento inadecuado puede ocasionar recurrencias
• Niños de 3 a 16 años: aunque no se han establecido la seguridad y eficacia de este fármaco se han utilizado ocasionalmente dosis de 100 mg una vez al día en el tratamiento de infecciones sistémicas por hongos

Tratamiento de la blastomicosis pulmonar o extrapulmonar:

Administración intravenosa

• Adultos: 200 mg dos veces al día durante 2 días (4 dosis) seguidas de 200 mg una vez al día. Se desconocen la seguridad y eficacia del itraconazol administrado más de 14 días por esta vía

Administración oral:

• Adultos: 200-400 mg en una sola dosis. En el caso de administrar dosis más elevadas, estas se deben dividir. En el caso de situaciones potencialmente fatales, el fabricante recomienda una dosis iniciales de 200 mg tres veces al día durante los primeros 3 días.
• Adolescentes y niños de 3 a 16 años: aunque no se han establecido la seguridad y eficacia del itraconazol en estos pacientes, se han utilizado dosis de 100 mg/día en una dosis única

Tratamiento de la coccidiomicosis diseminada:

Administración oral

• Adultos: se ha recomendado la administración de 200 mg dos veces al día

Tratamiento de meningitis criptocócica en pacientes con SIDA

Administración oral:

Adultos: se han utilizado dosis de 600 mg/día de itraconazol durante 3 días, seguidas de 200 mg dos veces al día durante 8 semanas

Tratamiento de la histoplasmosis pulmonar sintomática aguda

Administración intravenosa

• Adultos: 200 mg dos veces al día durante 2 días, seguidos de 200 mg 2 veces al día. Se desconoce la seguridad de tratamientos de una duración superior a los 14 días

Administración oral:

• Adultos: 200—400 mg una vez al día durante 3 a 6 semanas. En el caso de infecciones potencialmente fatales, se recomienda una dosis inicial de 200 mg tres veces al día durante los primeros 3 días. Las dosis sucesivas de 200 a 400 mg/día pueden aumentarse en incrementos de 100 mg/día en el caso de que no observase remisión o evidencia de mejoría hasta un máximo de 400 mg/día. Las dosis diarias de más 200 mg se deben administrar de forma fraccionada

Tratamiento de la histoplasmosis pulmonar crónica

Administración intravenosa

• Adultos: 200 mg dos veces al día durante 2 días( 4 dosis) seguidas de 200 mg una vez al día. La seguridad y eficacia del itraconazol intravenoso durante más de 14 días no son conocidas

Administración oral:

• Adultos: 200-400 mg al día durante 6 a 12 meses

Tratamiento de la histoplasmosis diseminada en pacientes con SIDA

Administración intravenosa

• Adultos: 200 mg dos veces al día durante 2 días( 4 dosis) seguidas de 200 mg una vez al día. La seguridad y eficacia del itraconazol intravenoso durante más de 14 días no son conocidas

Administración oral:

• Adultos: el itraconazol en dosis de 300 mg dos veces al día durante 3 días, seguidos de 200 mg dos veces al día durante 12 semanas fue efectivo en la histoplasmosis diseminada en pacientes con SIDA, con un porcentaje del 85% de respuestas favorables

Tratamiento de la histoplasmosis crónica progresiva:

Administración oral:

• Adultos: 200—400 mg/día durante 6—12 meses
• Niños: en une pequeña serie se administraron dosis medias de 7.2 mg/kg/día durante 3—12 meses, variando las dosis individuales según la respuesta y las reacciones adversas. 6 de los 7 niños mostraron cultivos negativos a los 3 meses de tratamiento, sin que se produjeran posteriormente recaídas

Tratamiento de la onicomicosis debida a dermatofitos:

Administración oral

• Adultos: 200 mg dos veces al día seguidos de un período de descanso de 3 semanas sin medicación y luego una semana adicional con 200 mg dos veces al día. En el caso de estar afectadas las uñas de las manos y de los pies, se recomiendan dosis de 200 mg una vez al día durante 12 semanas
• Adolescentes y niños: se han utilizado dosis de 5 mg/kg/día en una dosis única al día durante una semana, seguida de 3 semanas de descanso durante un total de 3 a 5 meses en pacientes de 3 a 14 años de edad con una erradicación de la enfermedad en casi la totalidad de los casos (16 de 17)

Tratamiento de la esporotricosis cutánea o sistémica:

Administración oral:

• Adultos: se han utilizado con éxito dosis de 100 a 600 mg/día durante 3 a 18 meses. Sin embargo, otros estudios sugieren que son necesarios un mínimo de 200 mg/día para erradicar la infección

Tratamiento de otras micosis superficiales o sistémicas (queratitis fúngica, sebopsoriasis, tinea capitis, tinea corporis, tinea cruris, tinea manuum, tinea pedis):

Administración oral

• Adultos: 100—400 mg por día en forma de dosis únicas o repetidas. La duración del tratamiento depende de la respuesta individual de los pacientes. Para la tinea pedis, la dosis recomendada es de 200 mg dos veces al día durante 7 días.
• Niños: la administración de 100 mg/día durante 4 semanas en combinación con un champú conteniendo sulfuro de selenio originó la erradicación de la infección producida por el Trichophyton tonsurans en el 40% de los casos. Otra modalidad de tratamiento ha sido la administración de 5 mg/kg por vía oral durante una semana, seguida de 2 semanas de descanso. La mayor parte de los pacientes (9 de 10) necesitaron 2 o 3 ciclos para la curación clínica y micológica

Tratamiento de la candidiasis esofágica u orofaríngea (solo el itraconazol formulado en solución)

Administración oral:

• Adultos: 100 mg una vez al día durante un mínimo de 3 semanas, aunque se han utilizado dosis de hasta 200 mg dependiendo de la respuesta del paciente. El tratamiento se debe prolongas 2 semanas después de la resolución de los síntomas

Profilaxis de infecciones recurrentes de candidiasis en pacientes infectados por HIV

Administración oral

• Adultos y adolescentes: se ha recomendado el itraconazol en dosis de 200 mg una vez al día como alternativa al fluconazol. La prevención rutinaria de la candidiasis en estos pacientes no es recomendable debido al potencial desarrollo de resistencias

Profilaxis de coccidiomicosis o criptococcosis en pacientes infectados con el HIV

Administración oral

• Adultos y adolescentes: el CDC recomienda el itraconazol en dosis de 200 mg dos veces al día como alternativa al fluconazol
• Niños y lactantes: el CDC recomienda 2-5 mg/kg de itraconazol por vía oral cada 12-24 horas

Profilaxis de la histoplasmosis primaria en pacientes infectados con el HIV:

Administración oral

• Adultos y adolescentes: el CDC recomienda una dosis de 200 mg una vez al día
• Niños: el CDC recomienda una dosis de 2—5 mg/kg por vía oral cada 12—24 horas en los pacientes gravemente inmunosuprimidos. Para la profilaxis secundaria, el CDC recomienda 2 a 5 mg/kg cada 12-48 horas

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES

El itraconazol se debe utilizar con precaución en pacientes con enfermedades hepáticas. Se han comunicado reacciones adversas hepáticas, por lo que se recomienda monitoriza la función de este órgano durante un tratamiento con itraconazol, en particular en los pacientes con una enfermedad hepática previa. Por este motivo, la administración concomitante de itraconazol con terfenadina, astemizol, cisaprida, triazolam y midazolam está contraindicada.
 

El itraconazol se clasifica dentro de la categoría C de riesgo en el embarazo. Se han comprobado efectos teratogénicos en los animales de laboratorio. Con dosis de 40-160 mg/kg en la rata (5 a 20 veces las dosis máximas recomendadas en el hombre) y con dosis de 80 mg/kg en el ratón (10 veces la dosis máxima recomendada), produjeron malformaciones esqueléticas en los fetos de las ratas y encefalocele y macroglosia en el ratón. La utilización del itraconazol para el tratamiento sistémico de infecciones fúngicas durante el embarazo sólo se recomienda si los beneficios para la madre superan los posibles riesgos para el feto. No se debe utilizar este fármaco durante el embarazo para el tratamiento de las onicomicosis.

Se han comunicado defectos al nacer en niños de madres tratadas con fluconazol, otro antimicótico imidazólico, durante largos períodos del embarazo. En su guía " Guidelines for the Prevention of Opportunistic Infections in Patients with HIV" (1999) el CDC recomienda no utilizar antifúngicos imidazólicos, incluyendo el itraconazol, durante el embarazo y discontinuar su uso si la mujer queda embarazada. Además, recomiendan que durante un tratamiento con itraconazol y hasta los 2 meses después de su retirada, se tomen las medidas anticonceptivas apropiadas para evitar el embarazo. Sin embargo, en 2000, un estudio canadiense prospectivo en 229 mujeres que fueron tratadas durante el embarazo con itraconazol (de las cuales 198 lo fueron durante el primer trimestre) mostró que no había diferencias significativas en ninguno de los parámetros estudiados en comparación con mujeres que no recibieron ningún tipo de tratamiento.

No se ha establecido la seguridad del itraconazol en niños de menos de 16 años, aunque se han realizado estudios en pediatría con un número limitado de pacientes en los que no se manifestaron reacciones adversas inesperadas.

Aunque no se han detectado diferencias en las reacciones adversas entre los pacientes de edad avanzada y los pacientes más jóvenes el número de los primeros es demasiado escaso como para obtener conclusiones.

El itraconazol se debe utilizar con precaución en los pacientes con hipersensibilidad a los antifúngicos imidazólicos. Puede existir una hipersensibilización cruzada entre el itraconazol, el ketoconazol, fluconazol, miconazol o clotrimazol.

El itraconazol por vía parenteral se debe usar con precaución en los pacientes con disfunción renal: aunque el aclaramiento del antifúngico no es afectado, se reduce de forma significativa el aclaramiento de la ciclodextrina que se utiliza para solubilizar el fármaco

INTERACCIONES

Son muy numerosas las interacciones de los antifúngicos imidazólicos o triazólicos en general y del itraconazol en particular debido a que son potentes inhibidores del sistema enzimático CYP3A4 del citocromo P450.

Aunque no existen demasiadas informaciones al respecto, no re recomienda la administración concomitante de la amfotericina B con los antifúngicos imidazólicos ya que desde un punto de vista teórico podría haber una interferencia al reducir estos últimos la fijación de la amfotericina B al ergosterol. En modelos animales de aspergilosis, se ha comprobado que, en efecto, la administración previa de un antifúngico imidazólico reduce los efectos de la amfotericina B, siendo este interacción mayor que cuando ambos fármacos se administran al tiempo. Por lo tanto, debe advertirse que un tratamiento con amfotericina B puede fracasar si el paciente ha sido previamente sometido a un tratamiento con antifúngicos imidazólicos.

La potente inhibición del sistema enzimático CYP 3A4 del citocromo P450 producida por el itraconazol puede ocasionar serias reacciones adversas, incluso fatales, si este fármaco se administra con fármacos que metabolizan por este sistema. El tratamiento concomitante de itraconazol con astemizol, cisaprida, pimozida, quinidina o terfenadina puede producir alteraciones electrocardiográficas, arritmias mas o menos intensas e incluso paro cardíaco debidas a la acumulación de estos fármacos que no pueden ser metabolizados. Es de destacar el caso del astemizol, cuya semi-vida es excepcionalmente larga, por lo que se recomienda discontinuar este fármaco al menos 1 semana antes de iniciar un tratamiento con itraconazol. El fabricante recomienda no administrar quinidina debido a los posibles efectos secundarios que produciría un aumento de sus niveles plasmáticos (arritmias, tinnitus, etc. ). El itraconazol puede inhibir el metabolismo de la bupivacaína, la levobupivacaína y otros anestésicos locales similares. La administración concomitante del itraconazol y bupivacaína puede aumentar los niveles plasmáticos de esta última con el correspondiente riesgo de toxicidad.

De igual forma, el itraconazol puede reducir el aclaramiento de un cierto número de benzodiazepinas (midazolam, estazolam y diazepam) con el consiguiente aumento de los niveles plasmáticos de estos fármacos y las reacciones adversas que conllevan

El itraconazol puede igualmente aumentar los niveles plasmáticos de la metilprednisolona

La administración concomitante de itraconazol y de un inhibidor de la proteasa de los retrovirus como el ritonavir o el indinavir puede resultar en aumentos de los niveles plasmáticos de ambos fármacos. Igualmente el itraconazol aumenta los niveles plasmáticos de la ciclosporina con el aumento correspondiente del riesgo de nefrotoxicidad. Se recomienda la monitorización del inmunosupresor ya que a veces es necesario reducir las dosis de ciclosporina hasta en un 50%. Lo mismo puede ocurrir con el tacrolimus y el tacrolimus

La misma recomendación - monitorización de los niveles plasmáticos - es válida para la digoxina, cuyo metabolismo es reducido por el itraconazol.

Los fármacos inductores del metabolismo hepático (fenitoína, fenobarbital, rifampina o carbamazepina) aceleran el metabolismo del itraconazol reduciendo sus concentraciones plasmáticas. Por ejemplo, la fenitoína reduce la AUC del itraconazol en un 93% y la semivida de eliminación de 22.3 a 3.8 horas, mientras que, a su vez, el itraconazol aumenta en un 10% la AUC del antiepiléptico. Aunque pequeño, este cambio puede ser clínicamente significativo y en el caso del itraconazol la reducción de las concentraciones y del tiempo de exposición puede conducir a un fracaso terapéutico.

La absorción digestiva del itraconazol requiere de un medio ácido para su disolución, por lo que los fármacos que inhiben la secreción de ácido (bloqueantes H2, inhibidores de la bomba de protones, etc), los antiácidos o los fármacos que tienen un efecto de tampón (p.ej.la didanosina) reducen significativamente los niveles plasmáticos del antifúngico

La isoniazida reduce las concentraciones plasmáticas del itraconazol aunque se desconoce el mecanismo y la significancia clínica de esta interacción

En un estudio clínico limitado, las concentraciones máximas medias de lovastatina aumentaron más de 20 veces en los sujetos pretratados con itraconazol. Aunque no se comunicaron efectos secundarios los sujetos experimentaron un aumento del 1000% de los niveles de la creatina-kinasa. También se ha comunicado un caso de rabdomiólisis cuando se comenzó un tratamiento con itraconazol en un paciente estabilizado con lovastatina y niacina. Hasta que se disponga de más datos clínicos se debe evitar la combinación de itraconazol y lovastatina o de otras estatinas que tenga unos efectos farmacológicos y un metabolismo parecido (p.ej., la simvastatina). Por las mismas razones, puede ser peligroso el uso de los preparados a base de Monascus purpureus, que tienen unos efectos hipocolesterolemiantes similares a los de la lovastatina.

La combinación de los antifúngicos imidazólicos con las sulfonilureas ha ocasionado casos de graves hipoglucemias. Por este motivo se recomienda vigilar los niveles de glucosa los diabéticos que inicien un tratamiento con itraconazol. Es posible que sea necesaria una reducción en la dosis.

Al menos en un caso se ha observado la potenciación del efecto anticoagulante de la warfarina por el itraconazol, probablemente por desplazamiento del anticoagulante de las proteínas plasmáticas. Se recomienda precaución al utilizar el itraconazol en pacientes anticoagulados.

El itraconazol reduce el aclaramiento del busulfan hasta en un 25% e incrementa en algunos pacientes la AUC por encima de su nivel crónico. De igual forma, el metabolismo de los alcaloides de la vinca es inhibido por el itraconazol habiéndose descrito un aumento de las neuropatías debidas a la toxicidad de los alcaloides. La discontinuación del itraconazol condujo a la remisión de la neurotoxicidad. No se recomienda, por tanto, la administración concomitante del itraconazol con la vincristina u otros alcaloides de la vinca.

Tanto la AUC como la Cmax del cilostazol, un fármaco extensamente metabolizado por los sistemas enzimáticos CYP 2A4 y CYC2C19, aumentan cuando se administra conjuntamente con antifúngicos imidazólicos (ketoconazol, fluconazol, itraconazol, etc). En algunos estudios, la coadministración del cilostazol con estos fármacos produjo una mayor incidencia de reacciones adversas siendo necesario reducir la dosis de este hasta en un 50%

El aclaramiento del modafinil también es reducido de forma significativa por los antifúngicos, al igual que el del alfentanilo, fentanilo o metadona. La prolongación del efecto de estos narcóticos puede provocar sedación, aumento de la depresión respiratoria y otras reacciones adversas propias de los opiáceos. Se recomienda un vigilancia estrecha del paciente si estos fármacos se administran al mismo tiempo que el itraconazol.

La inhibición del sistema CYP 3A4 reduce el metabolismo de los antagonistas del calcio de las tres clases (felodipina, diltiazem y verapamil). Pueden incrementarse los efectos hipotensores de estos fármacos.

El uso concomitante del ketoconazol y al dofetilida está claramente contraindicada por el riesgo de arritmias que podrían ocasionarse al aumentar las concentraciones plasmáticas de dofetilida. Lo mismo puede ocurrir con otros antifúngicos imidazólicos, incluyendo el itraconazol. Otros fármacos metabolizados por el sistema enzimático CYP3A4 que pueden producir efectos tóxicos al ser inhibidos por el itraconazol son el bexaroteno, la cevimelina, la zonisamida, el alosetrón y la galantamina.

REACCIONES ADVERSAS

Las reacciones adversas comunicadas durante el tratamiento con itraconazol incluyen náusea/vómitos, diarrea, dolor abdominal e hipokaliemia. La reacción adversa más frecuente es la náusea.

Se han comunicado reacciones adversas dermatológicas que se manifiestan como rash inespecífico sobre todo en pacientes inmunodeprimidos, prurito, urticaria y síndrome de Stevens-Johnson. Otros efectos secundarios son mareos, cefaleas, angioedema, anafilaxia, fatiga e hipertensión. En raras ocasiones se han manifestado alopecia, hipertrigliceridemia, neutropenia y neuropatías. También se ha asociado a una elevación de las enzimas hepáticas, hepatotoxicidad y hepatitis reversible. Los casos más graves de hepatotoxicidad se han ocasionado siempre en pacientes tratados con múltiples fármacos, por lo que se relación de causalidad con el itraconazol no está demasiado clara
 

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