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Metronidazol

 

 

INDICACIONES

Profilaxis de infecciones colónicas perioperatorias y en el tratamiento de infecciones bacterianas anaerobias, amebiasis y tricomoniasis.
Tratamiento de vaginitis por Gardnerella vaginalis (hemophilus vaginalis), giardiasis y ciertas infecciones protozoarias anaerobias, enfermedad intestinal inflamatoria, helmintiasis (solamente dracunculiasis) y otros estados.
En el tratamiento de amebiasis invasiva, metronidazol se debe administrar simultánea o secuencialmente con un amebicida luminal ( por ejemplo, iodoquinol, paromomicina, tetraciclina).
Metronidazol no es efectivo contra: anaerobios facultativos, estreptococos anaerobios, aerobios obligados, actinomyces o cándida albicans.
Metronidazol oral es usado como un sensibilizador de radiación en el tratamiento de tumores malignos

 

MECANISMO DE ACCIÓN

Antibacteriano sistémico, antiprotozoario, microbicida; activo contra la mayoría de las bacterias anaerobias obligadas y protozoos mediante la reducción química intracelular que se lleva a cabo por mecanismos únicos del metabolismo anaerobio. Metronidazol reducido, es citotóxico, pero de vida media corta, interacciona con el DNA para producir una pérdida de la estructura helicoidal, rotura de la cadena e inhibición de la síntesis de ácidos nucleicos y muerte celular.

Se clasifica como: Antibacteriano sistémico; antiprotozoario, antihelmíntico.

CONTRAINDICACIONES

  • Contraindicado en pacientes con una historia anterior de hipersensibilidad a la droga u otro derivado nitroimidazolico.
  • En pacientes con tricomoniasis, metronidazol está contraindicado durante el primer trimestre del embarazo.

ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES

  • En pacientes con una enfermedad orgánica activa del SNC, incluyendo epilepsia, metronidazol puede producir toxicidad del SNC incluyendo crisis convulsivas con dosis elevadas y neuropatía periférica, ésta última caracterizada principalmente por el entumecimiento o parestesia de una extremidad. La presencia de signos neurológicos anormales demanda la pronta interrupción de la terapia con metronidazol.
  • Pacientes con discrasias sanguíneas o historia de ellas, pueden presentar leucopenia con el tratamiento de esta droga
  • Pacientes con enfermedad hepática severa metabolizan el metronidazol lentamente, con la acumulación resultante de la droga y sus metabolitos en el plasma. Consiguientemente, para tales pacientes, la dosificación debe ser hecha cuidadosamente; se puede requerir una monitorización detallada de las concentraciones plasmáticas y de la toxicidad, así como una reducción de las dosis.
  • En pacientes con disfunción cardíaca se debe tener precaución ya que la administración de formas farmacéuticas parenterales, debido al contenido de sodio, pueden incrementar el problema.
  • Pacientes con candidiasis concomitante o previamente no reconocida pueden presentar síntomas más destacados durante la terapia con metronidazol y requerir tratamiento con un candidicida.
  • Se recomienda recuento de leucocitos totales y diferenciales antes y después de la terapia por tricomoniasis y amebiasis, especialmente si es necesario una segunda terapia y antes y después de la terapia para infección anaeróbica.
  • Pacientes anúricos generalmente no necesitan reducir la dosis, ya que los metabolitos del metronidazol se pueden eliminar rápidamente por hemodiálisis. La reducción de la función renal tampoco afecta significativamente a la farmacocinética de la dosis del metronidazol.
  • Metronidazol se puede tomar con las comidas para disminuir la irritación gastrointestinal
  • En el tratamiento de tricomoniasis, la pareja sexual necesitara terapia simultánea, ya que la tricomoniasis asintomática en la pareja masculina es origen es origen frecuente de la reinfección de la mujer. La pareja masculina debe usar preservativo durante la duración del tratamiento.
  • Metronidazol ha mostrado actividad carcinógena en la administración oral crónica en ratones y ratas. Se destaca entre los efectos en el ratón tumorigénesis pulmonar. A dosis muy altas (500 mg / kg / día) hay un aumento importante de la incidencia de tumores hepático maligno en machos. Además aumenta la incidencia de linfomas malignos y neoplasma pulmonar. En hembras incrementa significativamente diversos neoplasmas, pero particularmente del tumor mamario y hepático

Forma farmacéutica inyectable:

  • La administración de soluciones que contienen sodio pueden provocar retención de sodio.
  • Precaución al administrar a pacientes con corticosteroides o con predisposición a edema.
  • Debe ser administrado solamente por infusión continua o intermitente durante un período de 1 hrs.
  • No administrar mezclas de drogas con metronidazol.
  • No usar equipo que contenga aluminio ( agujas, cánulas) que entrarían contacto con la droga en solución.
  • Metronidazol IV no puede ser dado por inyección intravenosa directa debido al bajo pH (0.5 a 2.0) del producto reconstituido. Debe ser diluido y neutralizado para infusión iv.

EMBARAZO

Categoría: Clase B

Estudios en animales no han demostrado que la droga produzca defectos de nacimiento en el feto. Sin embargo, el uso de metronidazol en el tratamiento de la tricomoniasis no se recomienda durante el primer trimestre. Si se utiliza el metronidazol durante el segundo y tercer trimestre para tratar la tricomoniasis, se recomienda limitar su uso a aquellos pacientes cuyos síntomas no se controlan mediante el tratamiento paliativo local. Tampoco se debe usar el ciclo de terapia de un día, ya que da lugar a concentraciones séricas fetales y maternas mayores.

LACTANCIA

El metronidazol se excreta en la leche materna; las concentraciones son similares a las que se encuentran en el plasma materno. No se recomienda su uso en madres lactantes, ya que algunos estudios realizados en animales han demostrado que el metronidazol es carcinogénico y puede producir efectos adversos en al lactante. Sin embargo, si es necesaria su utilización, durante el tratamiento, la leche materna debe ser extraída y desechada. La lactancia se puede reanudar en un periodo de 24 a 48 hrs después de completar el tratamiento.

PEDIATRÍA

No se han realizado estudios adecuados y bien controlados para usarlo como un antibacteriano.

DOSIS Y ADMINISTRACIÓN

VÍA ORAL, ADULTOS.

ANTIBACTERIANO SISTÉMICO

Prescripción usual limite en adultos: hasta una dosis máxima de 4 g/día.

Infecciones anaerobias:

Dosis usual, 7,5 mg/kg de peso, hasta 1 g cada, 6 hrs durante 7-10 días

Infecciones de heridas por quemaduras

Dosis usual, 500 mg cada 6 hrs.

Enfermedad inflamatoria del intestino

Dosis usual, 500 mg, 4 veces al día.

Colitis pseudomembranosa asociada a antibióticos, diarrea asociada a antibióticos

Dosis usual, 500 mg 3-4 veces al día.

Vaginitis por gardnerella vaginalis

Dosis usual, 500 mg dos veces al día durante 7 días.

ANTIPROTOZOARIO

Amebiasis

Dosis usual: 500-750 mg tres veces al día durante 5-10 días.

Balantidiasis

Dosis usual, 750 mg tres veces al día por 5-6 días.

Giardiasis

Dosis usual, 2 g una vez al día por 3 días; o 250-500 mg tres veces al día por 5-7 días.

Tricomoniasis

Dosis usual, 2 g como dosis única; o 1 g dos veces al día por un día; o 250 mg tres veces al día por 7 días.

 

ANTIHELMÍNTICO SISTÉMICO

Dracunculiasis

Dosis usual, 250 mg tres veces al día durante 10 días.

VÍA ORAL, PEDIÁTRICAS

ANTIBACTERIANO SISTÉMICO

No se ha establecido dosificación

ANTIPROTOZOARIO

Amebiasis

Dosis usual, 11,6 –16,7 mg/kg peso, tres veces al día por 10 días

Balantidiasis

No se ha establecido la dosificación

Giardiasis

Dosis usual, 5 mg/kg de peso corporal tres veces al día por 5-7 días.

Tricomoniasis

Dosis usual, 5 mg/kg de peso corporal tres veces al día por 7 días

ANTIHELMÍNTICO SISTÉMICO

Dracunculiasis

Dosis usual, 8,3 mg/kg hasta un máximo de 3 veces al día por 10 días.

TRICOMONIASIS

Hay algún indicio que los niveles de cura determinados por signos y síntomas, pueden ser mayores después de siete días de tratamiento que después de un régimen de tratamiento de un día.

El régimen de dosis debe personalizarse.

  • Tricomoniasis Sintomática; tratamiento en mujeres y varones cuando el laboratorio confirma tricomonas.
  • Tricomoniasis Asintomática; tratamiento en mujeres cuando se asocia a endocervicitis, cervicitis, o erosión cervical.

Ya que es evidente que la presencia de tricomonas pueden interferir con la evaluación precisa de manchas citológicos, las manchas adicionales deben interpretarse después de la erradicación del parásito.

  • Tratamiento de compañero Asintomático, para impedir la re-infección del compañero sexual.

Una mujer puede reinfectarse si su compañero no es tratado. El compañero varón debe usar preservativo durante la duración del tratamiento

El tratamiento con dosis única puede asegurar el cumplimiento, especialmente en pacientes en que no se puede confiar continúen el régimen de siete días.

Un tratamiento de 7 días puede minimizar la re-infección de mujeres.

Si se trata a una mujer embarazada durante el segundo o tercer trimestre, la terapia de un día no debe usarse por los altos niveles que alcanza en el feto.

Si se necesita repetir el tratamiento, se recomienda de 4 - 6 semanas entre los regímenes y que el laboratorio haya confirmado la presencia de tricomonas.

Debe realizarse un recuento de leucocitos total y diferencial antes y después del re - tratamiento.

AMEBIASIS

Amebiasis intestinal aguda, disentería amebiana, absceso hepático amebico.

En el absceso hepático amébico la terapia con Metronidazol no obvia la necesidad de la aspiración o drenaje de pus.

INFECCIONES BACTERIANAS ANAERÓBICAS

La duración usual de terapia es 7 a 10 días; sin embargo, las infecciones óseas y articular, vías respiratoria baja, y endocardio pueden requerir tratamiento más largo.

Pacientes con enfermedad hepática severa acumulan la droga, por lo que se debe administrar con precaución en estos pacientes, se recomienda monitorizar los niveles plasmáticos de metronidazol y su toxicidad.

La dosis de no debe reducirse específicamente en pacientes anúricos, ya que los metabolitos acumulados pueden ser rápidamente eliminados por diálisis.

 

INFECCIÓN MIXTA AERÓBICA Y ANAERÓBICA

Usar antibióticos apropiados para el tratamiento de los aerobios más metronidazol, 500 mg cada 6 hrs.

En el tratamiento de infecciones anaerobias muy serias, se administra comúnmente inicialmente metronidazol IV, habitualmente se continúa con la droga oral.

INFECCIONES INTRAABDOMINALES, incluyendo peritonitis, absceso intraabdominal y hepático.

Por Bacteroides incluyendo el grupo de B. fragilis (B. fragilis, B. distasonis, B. ovatus, B. thetaiotaomicron, B. vulgatus), especies de Clostridium, especies de Eubacterium, especies de Peptococcus, y especies de Peptostreptococcus.

INFECCIONES DE LA PIEL Y ESTRUCTURAS DE LA PIEL

Por Bacteroides incluyendo el grupo de B. fragilis, especies de Clostridium, de Peptococcus, de Peptostreptococcus y de Fusobacterium.

LAS INFECCIONES DEL TRACTO GENITOURINARIO, incluyendo endometritis, endomiometritis, absceso tubo-ovárico, infecciónes posquirúrgicas de la túnica vaginal. Por bacteroides, incluyendo el grupo de B. fragilis, especies de Clostridium, Peptococcus, y Peptostreptococcus.

SEPTICEMIA BACTERIOLÓGICA

Por Bacteroides incluyendo el grupo de B. fragilis, y especies de Clostridium.

INFECCIONES ÓSEAS Y ARTICULARES, TERAPIA ANEXA

Por bacteroides incluyendo el grupo de B. Fragilis.

INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC), incluyendo absceso cerebral y meningitis, ocasionado por Bacteroides del grupo de B. fragilis.

INFECCIONES DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS BAJAS, incluyendo la neumonía, empiema y abscesos pulmonares.

Por Bacteroides incluyendo el grupo de B. Fragilis.

ENDOCARDITIS BACTERIANA

Por Bacteroides incluyendo el grupo B. fragilis.

VÍA INYECTABLE

  • El metronidazol parenteral solamente se debe administrar mediante infusión IV continua o intermitente durante un periodo de 1 hora.
  • Si se administra simultáneamente con una solución IV principal, esta solución se debe interrumpir mientras el metronidazol se administra por infusión.
  • Si el tampón usado es de fosfato, los mEq de sodio son 14 por 500 mg de metronidazol; si el tampón es de bicarbonato, los mEq de sodio son aproximadamente 5 por 500 mg de metronidazol.

ANTIBACTERIANO SISTÉMICO

Infecciones Anaerobias

Metronidazol IV se indica en el tratamiento de infecciones serias ocasionada por bacterias anaeróbicas susceptibles.

Los procedimientos quirúrgicos indicados deberían realizarse conjuntamente con metronidazol IV .

ADULTOS:

Dosis de carga: Infusión IV, 15 mg / kg, en una hora (aproximadamente 1 g para un adulto de 70-kg).

Dosis de mantenimiento: 7.5 mg / kg, en una hora cada seis horas (aproximadamente 500 mg para un adulto de 70 kg).

La primera dosis de mantenimiento debe instituirse seis horas después de la iniciación de la dosis de carga.

La duración usual de terapia es 7 a 10 días; sin embargo, las infecciones óseas y articulares, vías respiratorias bajas y endocardio pueden requerir tratamiento más largo.

La terapia parenteral puede ser cambiada a oral basándose en la respuesta del paciente al tratamiento y en la severidad de la enfermedad.

Dosis máxima, 4 g en 24 hrs.

Pacientes que frecuentemente están con aspiración de las secreciones nasales, pueden disminuir los niveles plasmáticos.

En infección mixta aerobio y anaerobio, debe usarse antibióticos para tratar la infección aerobia además del metronidazol IV.

Metronidazol IV es efectivo en las infecciones por Bacteroides fragilis resistentes a clindamicina, cloramfenicol, y penicilina.

Infecciones perioperatorias colónicas, Profilaxis

La administración profiláctica de metronidazol IV preoperativa, intraoperativa, y postoperativamente puede reducir la incidencia de infección postoperativa en pacientes que experimentan cirugía colorectal electiva que se clasifica como contaminada o potencialmente contaminada.

El uso profiláctico de metronidazol IV debe ser interrumpido dentro de 12 horas después de la cirugía.

Si hay señales de infección, debería obtenerse muestras para cultivos e identificar la(s) especie(s) causante(s) para poder dar la terapia mas apropiada.

ADULTOS

Dosis usual, 15 mg / kg de peso, infundida en 30 a 60 minutos y completado aproximadamente una hora antes de la cirugía.

Luego, 7.5 mg / kg infundido en 30 a 60 minutos 6 - 12 hrs después de la dosis inicial.

La administración de la dosis inicial una hora antes de la cirugía permite que se alcancen niveles adecuados de la droga en el plasma y tejidos al tiempo de la incisión inicial. Metronidazol IV se puede administrar, si es necesario, a intervalos de 6 horas para mantener niveles efectivos de droga.

El uso profiláctico de metronidazol IV se limita solo al día de cirugía.

ANTIPROTOZOARIO

Amebiasis

Infusión IV, de 500 –750 mg cada 8 hrs por 5-10 días.

VÍA IV, DOSIS PEDIÁTRICA

No se ha establecido la dosificación.

FARMACOCINÉTICA

Absorción: Se absorbe bien vía oral.

Luego de la administración oral, las concentraciones máximas se observan entre 1 y 2 hrs.

Las concentraciones plasmáticas son proporcionales a la dosis administrada.

La administración oral de 250 mg, 500 mg ó 2 g producen concentraciones plasmáticas máximas 6 mcg/ml, 12 mcg/ml, y 40 mcg/ml, respectivamente.

Los estudios de biodisponibilidad no arrojan diferencias importantes entre hombres y mujeres. Sin embargo los niveles plasmáticos en varones generalmente están disminuidos debido a la diferencia de peso.

La disposición de metronidazol en el cuerpo es similar para las formas farmacéuticas intravenosa y oral. Menos de 20% del circulante metronidazol esta unido a proteínas plasmáticas

Metronidazol aparece en saliva, bilis, liquido seminal, huesos, hígado y abscesos hepáticos, pulmonares y secreciones vaginales; también cruza la placenta y la barrera hematoencefálica, aparece además en el líquido cefalorraquídeo. Las concentraciones en la leche son similares a las plasmáticas y las concentraciones bactericidas se encuentran también en el pus de los abscesos hepáticos.

Se metaboliza en el hígado, principalmente mediante oxidación de la cadena lateral y conjugación con glucurónico.

La vida media de eliminación es 6 a 12 hrs (promedio 8 hrs). La vía de eliminación más importante de metronidazol y sus metabolitos es la orina (60 a 80% de la dosis), el 20 % se excreta inalterado por esta vía.

El clereance renal es aproximadamente 10 ml /min. / 1.73 m2.

La excreción fecal de 6 a 15% de la dosis.

Tanto metronidazol como sus metabolitos se eliminan por hemodiálisis. Tanto metronidazol como sus metabolitos poseen actividad bactericida contra la mayoría de las cepas de bacteria anaeróbica y tricomonicida.

La disminución en la función renal no altera la farmacocinética de una dosis única.

El clereance plasmático se ve disminuido en pacientes con disminución de la función hepática.

REACCIONES ADVERSAS

Requieren atención médica.

Frecuentes

  • Neuropatía periférica, caracterizada por el entumecimiento, hormigueo, dolor o debilidad en las manos o pies. Generalmente con dosis elevadas o con el uso prolongado

Menos frecuentes

  • Irritación vaginal, descarga o sequedad no presente antes de la terapia, es indicador de un tratamiento insuficiente o crecimiento fúngico excesivo
  • Tromboflebitis, solamente vía IV, dolor, sensibilidad anormal al dolor, enrojecimiento o inflamación en la vena en la que se administra el medicamento
  • Hipersensibilidad, rash cutáneo, urticaria, enrojecimiento o prurito
  • Leucopenia, dolor de garganta, fiebre
  • Pancreatitis, que disminuye al retirar la droga.

Signos de efectos sobre el sistema nervioso central:

Torpeza, inestabilidad

Cambios en el estado anímico o mental

Crisis convulsivas, generalmente con dosis elevadas.

Requieren atención médica solamente si persisten o son molestos

Frecuentes

12 % o más

Diarrea

Náuseas

Mareos

Dolor de cabeza

Pérdida del apetito

Vómito

Dolor o calambres abdominales

Ocasionales

Cambio en la sensación del gusto

Gusto metálico desagradable

Estreñimiento

Sequedad bucal

Glositis, estomatitis; pueden asociarse con súbito sobrecrecimiento de Cándida durante la terapia

Cansancio o debilidad

No requieren atención médica

Raras

Oscurecimiento de la orina

Otras reacciones cuya frecuencia es desconocida:

Hematopoyéticos: neutropenia reversible; rara vez, trombocitopenia reversible.

Cardiovascular: cambios en el ECG, achatamiento de las ondas T.

Sistema Nervioso Central: incoordinación, ataxia, confusión, irritabilidad, depresión, abatimiento, e insomnio.

Hipersensibilidad: congestión nasal, sequedad bucal (o vaginal o vulvar), y fiebre.

Renal: Disuria, cistitis, poliuria, incontinencia, sensación de presión pélvica.

Otros: Proliferación de cándida en la vagina, dispareunia, disminución de libido, proctitis, y dolores articulares efímeros, modificación del gusto de bebidas alcohólicas.

Pacientes con la enfermedad de Crohn tienen mayor incidencia de cáncer gastrointestinal y ciertos canceres extraintestinales.

SOBREDOSIS

Síntomas incluyen náuseas, vómitos y ataxia.

Los efectos neurotóxicos incluyen convulsiones y neuropatía periférica, después de 5 a 7 días con dosis de 6 a 10.4 g día por medio.

Dosis IV mayores a las recomendadas como 27 mg/kg tres veces al día por 20 días y 75 mg/kg como dosis única con dosis de manutención de 7.5 mg/kg, no han producido reacciones adversas en ambos casos.

TRATAMIENTO

No hay antídoto específico para sobredosis de metronidazol; por lo tanto, el manejo del paciente debe consistir en una terapia sintomática y sustentadora.

INTERACCIONES

Anticoagulantes derivados de la cumarina o de indandiona:

Metronidazol potencia el efecto de la warfarina y otros anticoagulantes oral, produciendo una prolongación del tiempo de protrombina debido a la inhibición del metabolismo enzimático de los anticoagulantes; durante la terapia se pueden requerir determinaciones periódicas del tiempo de protrombina para determinar si son necesarios los ajustes de dosis del anticoagulante.

Alcohol:

Las bebidas alcohólicas, no debe consumirse durante la terapia con metronidazol y por lo menos un día después, ya que pueden producirse calambres abdominales, náuseas, vómito, dolores de cabeza, y sofoco. El mecanismo sería la acumulación de acetaldehído por interferencia con la oxidación del alcohol, con efectos semejantes al disulfiram. Se han descrito modificación en el sabor de las bebidas alcohólicas durante el uso simultáneo.

Disulfiram:

El uso simultáneo con disulfiram puede dar lugar a confusión y reacciones psicóticas, debido a la toxicidad combinada. No debe administrarse disulfiram dentro de 2 semanas.

Litio:

Metronidazol, a corto plazo se ha asociado con elevación de litio sérico y, en unos casos, señales de toxicidad por litio, en pacientes estabilizados con dosis relativamente altas de litio

Medicamentos neurotóxicos:

El uso simultáneo puede aumentar el potencial de neurotoxicidad.

Inhibidores del metabolismo hepático:

La administración simultánea con drogas que disminuyen la actividad de las enzimas hepáticas como la cimetidina, puede prolongar la vida media y clereance del metronidazol.

Inductores enzimáticos:

La administración simultánea con inductores de las enzimas hepáticas, como fenitoína, fenobarbital, puede acelerar la eliminación de metronidazol reduciendo los niveles plasmáticos; también se ha producido una disminución del clereance de fenitoína

Interferencias en el diagnóstico:

Interfiere con las determinaciones de aspartato aminotransferasa sérica (AST o SGOT) y pueden aparecer suprimidas por el metronidazol.

 

 

 

 

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