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Norfloxacina
La norfloxacina, es uno de los nuevos agentes antibacterianos derivados de las quinolonas. De estructura similar a la del ácido nalidíxico, presenta mayor espectro antibacteriano in vitro y potencia que este compuesto.
Actividad Antibacteriana
La mayoría de los patógenos Gram-negativos (incluyendo Escherichia coli, Klebsiella, y especies de Proteus, Enterobacter y Citrobacter son susceptibles a la norfloxacina, siendo inhibidos por concentraciones </= 2 mg/l, a excepción de algunas cepas de Acinetobacter, y especies de Serratia y Providencia, algo menos sensibles (concentraciones inhibitorias mínimas para el 90% de las cepas analizadas-CIM90: < 1-32 mg/l). El 90% de los cultivos de Pseudomonas aeruginosa son inhibidos por dosis de 1-2 mg/l de norfloxacina.
Si bien son varias veces más activos que el ácido nalidíxico y algunos otros antibióticos quinolónicos (ej. einoxacina, ácido oxolínico) contra estos microorganismos, la potencia de la norfloxacina suele ser similar a la de la enoxacina, y generalmente inferior a la de la ciprofloxacina. Haemophilus influenzae , señalan, muestra una marcada sensibilidad a la norfloxacina (CIM90: < 2 mg/l), así como Neisseria meningitidis y N.gonorrhoeae, y diversos patógenos gastrointestinales (ej. especies de Salmonella y Shigella; CIM90: </= 4 mg/l).
Los estafilococos (incluyendo S.saprophyticus) son susceptibles a la droga (CIM90: 1-4 mg/l), pero los estreptococos (incluyendo a los enterococos) son más resistentes (CIM90: 2-16 mg/l). La mayoría de las bacterias anaerobias son moderadamente sensibles al compuesto, y algunas presentan resistencia. Si bien la droga no presenta acción antimicótica intrínseca, existen evidencias de sinergismo con agentes antifúngicos, contra especies de Candida.
A pesar de que el fármaco es notablemente menos eficaz in vitro en la orina que en las pruebas de sensibilidad diagnóstica con agar (aumento de 16 a 64 veces de los valores de CIM90), las elevadas concentraciones halladas en este fluido luego de la administración oral ponen en duda la significación clínica de este hallazgo. No obstante, señalan, se ha detectado un efecto de pH, que reduce marcadamente la actividad de la droga con valores de pH inferiores a 5.5. Sus efectos óptimos se lograrían entre valores de 7.5 y 8. En general, se requieren mayores concentraciones de la droga para inhibir organismos cultivados en el medio de Muller-Hinton, en comparación con los cultivados en agar.
El aumento del tamaño del inóculo de unidades formadoras de colonias (UFC) de 103 a 106 sólo causa efectos menores sobre los valores de las concentraciones inhibitorias mínimas (CIM) y las concentraciones bactericidas mínimas (CBM) para el compuesto. Con un total de UFC de 103, la mitad de las cepas evaluadas requieren una concentración equivalente al doble de la droga para lograr la inhibición, mientras que con 106 UFC, se observan incrementos de 2 a 4 veces en los valores de CIM. Las cifras de CBM, indican, son levemente más altas que las de CIM para la mayor parte de los organismos, si bien algunas cepas de P.aeruginosa y Serratia marcescens requieren incrementos de 4 a 8 veces en las dosis de la droga para obtener un efecto bactericida.
Se piensa que el compuesto actúa mediante la inhibición de la subunidad A de la enzima esencial girasa del ácido desoxirribonucleico (ADN) en la célula bacteriana. Hasta el momento, la resistencia clínica a la droga se ha desarrollado en forma lenta, y la misma revela una adecuada actividad contra muchas cepas bacterianas multirresistentes. No obstante, destacan, la resistencia a la norfloxacina puede inducirse en forma experimental. Se ha observado resistencia cruzada entre esta droga y el ácido nalidíxico, así como con otros análogos de este último (ciprofloxacina, enoxacina, cinoxacina, etc.) y algunos agentes betalactámicos.
Propiedades Farmacocinéticas
Luego de la administración de dosis orales únicas de 400 mg de norfloxacina, refieren, las concentraciones máximas séricas (CMS)medias (1.35-1.58 mg/l) se obtienen al cabo de 1 a 2 hs. Con dosis superiores a 800 mg, desaparece la relación relativamente lineal entre las CMS y el área bajo la curva; con dosis aún mayores, la información disponible es controversial. En sujetos sanos, no existiría una acumulación relevante con la administración de dosis múltiples.
La biodisponibilidad aproximada es del 70%, y la absorción sólo se demora levemente con la administración concomitante de alimentos.
Si bien los datos sobre la distribución tisular del compuesto son limitados, se han observado concentraciones superiores a las CMS tanto en el la bilis como en tejido hepático. La extrapolación a humanos de la información sobre el volumen de distribución proveniente de investigaciones con animales indica valores de 25 a 35 l, aunque podrían ser muy superiores.
Aproximadamente un 30% de una dosis oral, apuntan, se excreta como droga no modificada en la orina, donde se han identificado 6 metabolitos (1 ó más de ellos serían microbiológicamente activos), que representan menos del 10% de la dosis administrada. El aclaramiento renal oscila entre 16.32 y 17.76 l/h, con dosis de 200 a 1 600 mg. La recuperación urinaria de antibiótico disminuye un 50% con la administración concomitante de probenecid, lo cual sugiere la participación de un mecanismo de secreción tubular activa. La vida media de eliminación de la droga en sujetos sanos varía entre 3.5 y 6.5 hs.
La disminución de la función hepática, señalan, no produce efectos significativos sobre la farmacocinética del agente. En la insuficiencia renal, la vida media sérica aumenta en proporción a la reducción del aclaramiento de la creatinina: en pacientes con insuficiencia moderada, los valores observados son de alrededor de 6.5 hs, aumentando a 7.7 hs en cuadros más severos, y a 7.9 hs en pacientes sometidos a hemodiálisis.
Efectos Adversos
En estudios comparativos, informan, la incidencia de efectos adversos asociados a la norfloxacina ha resultado inferior a la del cotrimoxazol, pero similar a la del ácido pipemídico. Las reacciones adversas más habituales son los trastornos gastrointestinales, que se presentan en un 2-4% de los pacientes. Los efectos sobre el sistema nervioso central suelen ser mínimos, pero incluyen aturdimiento, mareos, cefaleas y somnolencia.
Dosificación y Administración
En el tratamiento de las infecciones del tracto urinario, la dosis usual para adultos es de 400 mg 2 veces diarias, durante 7 a 10 días. Las terapias de 3 días de duración suelen ser eficaces en mujeres con cistitis agudas no complicadas. En infecciones urinarias crónicas y recurrentes, diferencian, se utiliza la misma dosis pero durante alrededor de 12 semanas; en caso de lograr una erradicación eficaz dentro de las primeras 4 semanas, la dosis puede disminuirse a 400 mg/d.
En la profilaxis de la sepsis en pacientes con neutropenia severa, la dosis recomendada es de 400 mg 3 veces diarias, mientras se mantenga la neutropenia; no obstante, no existe información sobre tratamientos de duración superior a 8 semanas. En niños, aclaran, la seguridad y la eficacia de este antibiótico no han sido establecidas.
Perspectivas Terapéuticas
En caso de confirmarse su eficacia mediante una mayor difusión de su aplicación clínica, concluyen, la escasa incidencia de efectos adversos y la tendencia aparentemente menor a la inducción de resistencia confirmarían las notables ventajas de la norfloxacina sobre otros agentes habitualmente utilizados para el tratamiento de las infecciones urinarias (ej. cotrimoxazol, amoxicilina, ácido nalidíxico, etc.), y avalarían su uso como antibiótico profiláctico y terapéutico en muchas otras situaciones clínicas.
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